研究证据表明，以运动为核心的心脏康复对慢性心力衰竭具有众多益处，目前均被国内外各大指南推荐，在国内临床实践中得到了积极推动。鉴于近年来国内外心力衰竭心脏康复在理念及方法方面均取得了最新研究进展，中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会组织相关领域专家撰写本共识，以期进一步推动我国慢性心力衰竭心脏康复的发展。

正文

1964年世界卫生组织（WHO）对心脏康复的定义：确保心脏病患者获得最佳的体力、精神、社会功能的所有方法的总和，以便患者通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能，过主动的生活。心脏康复内容：医学评估、运动训练、心理咨询、营养咨询、教育及危险因素控制等方面的综合医疗，其中运动训练也称为运动康复，是心脏康复的基石，因此，称之为以运动为核心的心脏康复。

心力衰竭（心衰）是所有心血管疾病的严重和终末期表现，具有高发病率、高住院率、高病死率等特点，给家庭和社会带来严重的负担。中国高血压调查（CHS）研究结果显示，≥35岁的成年人心衰患病率1.3%，左心室收缩功能障碍患病率1.4%，中度或重度左心室舒张功能障碍患病率2.7%。大量研究表明，以运动为核心的心脏康复（cardiac rehabilitation， CR）显著改善慢性心衰患者的运动耐力，提高生活质量，改善抑郁情绪，显著降低再住院风险，改善临床预后；对左心室重构及舒张功能也有改善作用。近年在运动强度、性别因素、居家康复方面均有新的研究证据，显示高强度间歇（HIIT）有氧运动对射血分数降低的心衰（HFrEF）左心室重构及运动耐力的影响不优于中等持续强度（MCT）的有氧运动。心衰运动随机对照研究（HF-ACTION）表明，运动康复对心衰患者峰值摄氧量（peak VO2）影响在不同性别间差异无统计学意义，但是女性患者全因死亡和住院的复合终点显著性降低。居家康复可改善慢性心衰患者运动耐力、生活质量及降低再住院率。

研究证实，运动治疗可降低交感神经活性，提高迷走神经活性，改善自主神经系统对心脏的调控，提高动脉压力感受器敏感性，及诸多对慢性心衰患者心功能和左心室重构的保护性作用。

美国心脏病学学会（American College of Cardialogy， ACC）和美国心脏协会（American Heart Association， AHA）及欧洲心脏病学学会（European Society of Cardiology， ESC）均推荐采用运动康复改善心衰患者的功能状态。2014年美国医疗保险系统将HFrEF心脏康复治疗费用纳入支付范畴。

鉴于近几年国内外有关心衰心脏康复取得的最新研究进展，尤其是急性失代偿心衰心脏康复的证据，目前不少国际指南/共识均对急性失代偿心衰（包括慢性心衰急性发作）推荐早期活动。因此，中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会组织相关领域专家，在《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》基础上进行更新，撰写《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》。

本共识更新点如下：

1. 鉴于篇幅有限，运动康复部分是重点内容，其他心脏康复内容可参照已经发布的相关共识。

2.理念更新：（1）增加了非稳定性心衰早期康复的理念；（2）多种运动负荷试验合理化的选择，符合当今我国心衰心脏康复开展的现状。

3.运动处方部分增加呼吸肌训练及特殊慢性心衰运动处方内容。

4.增加了心衰运动康复的流程，体现医院-社区-家庭康复闭环管理模式。

5.强调患者的自我管理能力，增加患者自我管理的内容。

一、慢性心衰心脏康复的内容及评估

慢性心衰的心脏康复包括系统评估、药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和危险因素控制（包括戒烟处方），以及为提高患者治疗依从性和自我管理能力的患者教育。

评估是心脏康复的前提，以助于了解患者的整体状态、危险分层以及影响疗效和预后的各种因素，为患者制定优化治疗策略，实现心衰的全面、全程管理。

评估时间包括5个时间点，分别为：初始基线评估，每次运动治疗前评估，针对新发或异常体征/症状的紧急评估，心脏康复治疗周期中每30天再评估以及结局评估。

评估内容包括如下几方面：

1.病史采集：通过问诊，了解并记录患者的心血管疾病病史和其他脏器病史、规范使用心衰药物情况、服药依从性和药物不良反应、心衰症状等。

2.生命体征和生化检测：通过测量患者的生命体征及血生化指标，了解患者病情是否平稳。心肌损伤标记物及B型利钠肽（BNP）或氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）升高有助于评估其严重程度及预后。

3.功能学检查：通过心电图、X线胸片、超声心动图、运动负荷试验及其他徒手评定方法等，主要了解心脏结构和收缩舒张功能、心电活动、心肺储备功能、潜在的心血管风险、肌力和肌肉耐力、柔韧性、平衡性、协调性等。

了实现安全有效的运动康复，运动负荷试验是重要的评估手段。运动负荷试验禁忌证和终止指征见《慢性心力衰竭心脏康复》。

运动负荷试验有多种，慢性心衰患者应根据病史、心功能和运动能力选择不同的运动负荷方案，包括低水平、症状限制性运动负荷试验。选择由简单到复杂，包括2 min踏步、6 min步行试验（6 minutes walking test，6MWT）、运动平板、心肺运动试验（cardiac pulmonary exercise test， CPET）等。

1988年Janicki等提出用CPET中的peak VO2和无氧阈（AT）值将慢性心衰心功能分为4级（表1），对心衰严重程度及预后判断提供更多信息，其中A级患者提示预后良好，D级患者为心脏移植适应证。

Myers等开发了一种将主要CPET变量进行评分的危险分层法，用于预后的评估。其中，二氧化碳通气当量斜率（VE/VCO2 slope）≥34 ，记7分；心率储备（HRR）≤16次/min，记5分；氧摄取效率斜率（OUES）≤1.4，记3分；呼气末二氧化碳分压（PETCO2）<33 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），记3分，peak VO2≤14 ml·min-1·kg-1，记2分。分数范围0~20分，评分≥10分的患者的心血管事件预后与Weber心功能分级的 C级相当，评分< 10分的患者的预后与Weber心功能分级的 A类患者相当。

对于无条件完成CPET者可使用6MWT，6MWT与日常活动量相近，可客观反映患者日常活动能力，方法简单、易行、重复性及安全性均较好。多项研究证明，6 min步行距离（6 minutes walking distance，6MWD）能够独立预测心衰患者的预后。ACC/AHA指南推荐6MWD用于评估心血管疾病患者预后和运动风险，危险分层标准如下，低危：6MWD >450 m，中危：6MWD 300~450 m，高危：6MWD<300 m，极高危：6MWD <150 m。6WMD也可用于运动处方制定，公式如下：运动强度（km/h）=6MWD×10/1000×（0.6~0.8）。

运动负荷试验中常用的Borg scale自感劳累分级表及呼吸困难分级表。

肌力和肌耐力徒手评估方法简单易行，建议采用。见表2。

呼吸肌力量评估：心衰患者吸气肌功能减退与呼吸困难、活动耐量差及不良功能状态密切相关。吸气肌评估包括主观评估、经压力测试、超声评估。

主观评估：正常呼吸时吸气时腹部鼓起，呼气时腹部凹陷。吸气肌无力时出现矛盾运动，吸气时腹部凹陷，呼气时腹部鼓起。

经压力测试：包括用仪器测定最大吸气压（吸气肌力量）、最大呼气压（呼气肌力量）及最大跨膈压（Pdimax，吸气肌力量）。最大吸气压正常值：男性为（118.4±37.2） cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），女性为（84.5±30.3） cmH2O。最大呼气压（MEP）正常值：男性MEP>9.81 kPa（100 cmH2O），女性MEP>7.85 kPa（80 cmH2O）。Pdimax正常值：8.82~20.25 kPa。

超声评估：可以采用超声测量膈肌活动度及膈肌厚度评定膈肌功能

4. 社会心理状态和生活质量评估：可选用健康调查36条简表（SF-36）、健康调查12条简表（SF-12）、欧洲五维健康量表（EQ-5D）等普适量表以及明尼苏达心衰生活质量问卷等特制量表，评估患者的日常生活能力和生活质量；通过患者健康问卷9项（PHQ-9）和广泛焦虑问卷（GAD-7）评估患者的精神心理状态；采用匹兹堡睡眠质量评定量表客观评价患者的睡眠质量，对高度怀疑有睡眠呼吸暂停的患者采用多导睡眠监测仪或便携式睡眠呼吸暂停测定仪了解患者夜间缺氧程度、睡眠呼吸暂停时间及次数。

5.了解并记录患者日常运动习惯、饮食习惯、液体出入量/体重管理、盐的摄入和营养状况以及对疾病的看法和自我管理效能；检查患者是否有限制运动的因素，如肌肉骨骼系统疾病、贫血、电解质紊乱以及血糖水平等限制运动能力的因素。

二、运动处方

运动康复是慢性心衰患者心脏康复的核心要素，也是难点。

（一）慢性心衰运动康复适应证与禁忌证

根据国际临床共识/指南的建议，急性失代偿心衰患者（包括慢性心衰急性发作）若生命体征平稳则需早期活动（Ⅰ期康复）。

对于纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅲ级生命体征平稳的慢性心衰患者建议运动康复。

禁忌证：（1）急性冠状动脉综合征早期（2d内）；（2）恶性心律失常；（3）急性心衰（血液动力学不稳定）；（4）静息血压>200/110 mmHg；（5）高度房室传导阻滞；（6）急性心肌炎、心包炎或心内膜炎；（7）有症状的主动脉瓣重度狭窄；（8）严重的肥厚型梗阻性心肌病；（9）急性全身性疾病；（10）心内血栓；（11）近3~5 d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；（12）低功率运动负荷出现严重的心肌缺血（<2代谢当量，或<50 W）；（13）糖尿病血糖未控制理想；（14）急性栓塞；（15）血栓性静脉炎；（16）新发心房颤动或心房扑动。

相对禁忌证：（1）过去1～3 d内体重增加>1.8 kg；（2）正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗；（3）运动时收缩压降低；（4）NYHA心功能Ⅳ级；（5）休息或劳力时出现复杂性室性心律失常；（6）仰卧位时静息心率≥100次/min；（7）合并有运动受限的疾病。

（二）慢性心衰运动康复危险分层（表3）

危险分层结果有助于决策慢性心衰患者运动中监管、心电及血压监护的要求。

（三）运动处方原则

遵循运动处方制定的总原则，包括6大要素：运动种类、运动强度、频率、时间、运动进度、注意事项。运动种类以改善心肺功能的有氧运动为主，辅助抗阻运动、柔韧性运动、平衡运动及呼吸肌训练，柔韧性运动可以作为热身和整理运动。对大多数慢性心衰患者，在3~4周内逐步增加运动强度、时间、频率，目标运动总量逐步达到3~7 MET-h/wk。

（四）运动处方具体内容

1. 有氧运动

（1）有氧运动种类：步行、跑台、功率车等，也可以结合自身的条件，选择太极拳、八段锦、舞蹈、体操等。

（2）有氧运动强度：可参照运动试验测得的峰值心率、HRR（HRR=最大运动时心率-静息时心率）、peak VO2、储备摄氧量（VO2）（储备VO2= peak VO2-静息VO2）、 AT或自主疲劳指数（RPE）制定。

以心率为标准制定运动处方，需考虑β受体阻滞剂及其他影响心率的药物影响，一般情况下不推荐峰值心率作为运动强度的参照标准。推荐心率储备法，常用公式如下：运动靶心率=%HRR +静息心率，百分数的设定从40%开始逐渐增加到80%。

以VO2为标准制定运动处方，运动强度参照常用储备VO2百分数（%VO2R）+静息VO2，百分数从40%~50%开始，逐步增加到70%~80%；以peak VO2的百分数为标准，从40%~50%开始，逐步增加到70%~80%。目前临床上较少使用此方法制定运动强度。

推荐以AT为标准制定运动强度，AT值可直接在心肺运动试验结果中获取，相对于通过VO2计算更直接，AT相当于50%～60% peak VO2，研究显示安全有效。按照Borg scale自感劳累分级确定运动强度，推荐RPE 12~14（6~20级表）或5~6（10级表）。

（3）有氧运动时间和频率：目标水平分别为20~60 min/次和≥5次/周。对于最初运动耐量极差的患者，开始可用间歇性运动代替持续性运动，例如将一次连续30 min的运动分解为3或4次的单独运动。经过几周后，随每次运动时间延长，休息时间相应缩短，直至可完成连续的30 min运动。无论选择哪种方法，在增加运动强度之前，运动持续时间和频率都应增至目标水平。运动时间中须包括5～10 min的热身和整理运动。

（4）运动进度：通常经过6～8周左右的运动，运动耐力等有所改善。可考虑运动强度和运动时间逐渐加强。一般情况下，每4周复测运动试验，根据运动试验的结果调整运动处方，直至完成36次运动治疗，以后半年或1年复测运动试验调整。

（5）安全注意事项：①认真评估，运动中注意热身与整理阶段，高度重视患者运动中不适主诉及症状、体征的变化，做好应急预案。②学会识别高危患者，危险分层为C、D级患者要求运动时佩戴心率监测设备，必要时佩戴血氧饱和度监测设备，以保证运动治疗的有效和安全。③正确处理糖尿病患者运动与药物相互作用的关系，运动时间应避开降糖药物血药浓度达到高峰的时间，在运动前、中或后，可适当增加饮食，避免出现低血糖。

2.抗阻运动

抗阻运动是有氧运动的有效补充，Gary等报道，有氧运动与抗阻运动结合可增加运动康复的效果。慢性心衰抗阻运动适应证：在慢性心衰患者急性发作期待生命体征平稳后早期活动建议低强度的抗阻运动。非低强度抗阻运动建议稳定期慢性心衰经历3～4周有氧运动后方可进行。对符合行抗阻运动训练的慢性心衰患者，首先进行肌力测试，并据此制定抗阻运动处方。抗阻运动处方同有氧运动一样包括运动强度、频率、持续时间、方式、进展、注意事项6个方面。

（1）抗阻运动种类：等张训练、等长训练和等速训练。抗阻运动方式多样，可采用克服自身体质量训练，或借助于使用各种设备，包括自由举重/哑铃，踝部重量袋，弹力带，滑轮或力量训练机。应指导患者正确的方法（即通过全方位的移动缓慢控制运动），不屏气或无Valsalva动作，一次训练一个主要肌肉群：主要有推胸练习、肩上推举、三头肌伸展、肱二头肌屈曲、下背部伸展训练、背阔肌下拉、腹部紧缩、股四头肌伸展、腿（腿筋）屈曲、小腿提高。

（2）抗阻运动强度：1次重复最大力量（1-repetition maximum，1-RM）定义：单次运动完成所能耐受的最大重量，为抗阻运动强度的参照。由于1-RM测量可能对心衰患者增加心血管风险，目前并不常用。慢性心衰患者由于多数合并肌肉力量下降和肌肉减少症，建议早期可以采用小哑铃、弹力带简单器具或抬腿等克服自身体质量训练（心率增加<20次/min，RPE <12）。病情稳定后通常在数周至数月内，逐渐增加抗阻运动训练强度，上肢从40% 1-RM至70% 1-RM，下肢从50% 1-RM至70% 1-RM，分别重复8~15次，RPE<15，并须确保每次训练的正确实施，以避免肌肉骨骼伤害的可能性。通过使用>60% 1-RM重负荷的训练，可获得更大的力量优势，但对于增加肌肉的维度的效果没有优势。但太低的运动强度同样存在弊端，研究表明，在没有有效的血流限制的情况下，至少需要超过30％1-RM的强度才能起到对Ⅱ型肌纤维的活化作用。因此，抗阻运动的处方强度，需要在准确评估肌肉衰减是以肌肉力量为主还是肌肉维度为主，从而个体化的为患者制定抗阻运动的强度。

（3）抗阻运动的频率：每周应对每个肌群训练2～3次，同一肌群练习时间应间隔至少48 h。

（4）抗阻运动的持续时间：上肢肌群、核心肌群（包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部）和下肢肌群可在不同日期交替训练；每次训练8～10个肌群，目标为每个肌群每次训练1～3组，从1组开始循序渐进，每组10～15次，组间休息2～3 min。

（5）抗阻训练的进展：当患者每个肌肉群能够轻松完成3组训练并每组重复10~15次，重量可增加约5%，重复次数从一组开始，每组次数10~15次，最终增加到70% 1-RM，重复10~15次。老年心衰患者可增加每组重复次数（如15～25次/组），减少训练强度。

（6）抗阻运动的注意事项：①注意调整呼吸模式，运动时避免Vasalva动作。②抗阻运动前、后应做充分的准备活动及整理活动。③运动时保持正确姿势，抗阻训练不应引起明显肌肉疼痛。④若患者出现症状，如头晕，心悸或呼吸急促等，应停止运动。⑤在抗阻运动期间，因心率和收缩压上升，可致每搏输出量的轻微变化和心输出量的适度增加。因此对抗阻运动可能存在风险的慢性心衰患者，应从低强度开始，并监测血压和心率。

3.柔韧性运动

（1）柔韧性运动种类：动力拉伸和静力拉伸。

（2）柔韧性运动强度：柔韧性运动强度包括牵拉某关键肌肉群和肌腱的次数和持续的时间。一般关键肌肉群牵拉3~5次，每次20~30 s。

（3）柔韧性运动时间：牵拉肌肉群和肌腱每次持续20~30s。

（4）柔韧性运动频率：2~3次/周。

（5）运动进度：循序渐进增加肌肉群的牵拉次数。

（6）柔韧性运动的注意事项：①应根据动作的难度、幅度等，循序渐进、量力而行。②防止拉伤。

4.呼吸肌训练

慢性心衰患者由于心排量降低导致外周骨骼肌（包括呼吸肌）的低灌注及血管的收缩，从而产生代谢和结构的异常，导致呼吸肌的萎缩，进一步加重呼吸困难。因此呼吸肌训练对慢性心衰患者尤为重要。

（1）缩唇呼吸训练：练习时嘴唇半闭（缩唇）时呼气，类似于吹口哨的嘴形，使气体缓慢均匀地从两唇间缓缓吹出，吸气时闭嘴用鼻缓慢吸气，稍屏气后行缩唇呼气，吸与呼时间比为1∶2。这种方法可增加呼气时支气管内的阻力，防止小气道过早塌陷，有利于肺泡内气体排出。

（2）腹式呼吸训练：患者舒适位站立或坐位，左手置于胸前，右手置于腹部，鼻子慢慢深吸气，尽力将腹部鼓起，然后以口呼吸，尽量将腹内收（此时口型为鱼口状），呼吸要深，尽量延长呼气时间，10 min/次左右。

（3）人工对抗阻力呼吸训练：可借助呼吸训练器，患者含住气球吸嘴，收拢嘴唇，使吸嘴将舌体下压，保持口腔及呼吸道通畅，缓慢用力吸气，自我调节吸气流速，直至浮标球全部吸起，要循序渐进，以不疲劳为度，尽量将吸气时间保持较长，使浮标球在相应的高度停留时间长，然后将吸嘴拔出，缓慢缩唇呼气，放松休息2 min后下次锻炼。以上方法强度要循序渐进，注意防止过度换气，出现头晕、目眩、气急。2～3次/d，10 min/次左右。有研究显示，采取35%～60%最大吸气压力（PImax）进行吸气肌训练，平均每日进行20～30 min，每周5次，持续8周，可以提高peak VO2、6MWD，降低二氧化碳通气当量斜率（VE/VCO2 slope），改善呼吸困难及增加PImax。对于慢性心衰患者建议长期进行呼吸肌训练。

（五）慢性心衰患者运动康复流程

目前倾向于心衰的早期活动，对于慢性心衰急性发作期，在生命体征平稳情况下，除纠正诱发因素、优化药物治疗外，若患者不存在活动禁忌的情况下（如伤口活动性出血、谵妄状态等），建议早期活动（Ⅰ期康复），建议低强度抗阻运动（小哑铃、弹力带、沙袋）、关节松动、呼吸肌训练（缩唇呼吸、腹式呼吸），目标是早日离床、减少卧床带来的不利影响及并发症。待功能状态逐步改善、病情稳定后，进行再次康复评定，以进入到下一阶段（Ⅱ~Ⅲ期康复）。下一阶段的运动康复方案包括在医院及基层医院门诊进行运动康复（可以根据危险分层评估结果确定是否需要心电与血压监护以及监护的次数）（Ⅱ期康复），以及家庭康复（Ⅲ期康复），家庭康复阶段在条件允许下患者可选择家庭远程监测，开展运动治疗。随访形式可以电话随访或门诊随访形式，也可以建立电子随访系统及微信群等。危险分层为B、C级患者需要心电与血压监护，危险分层为A级患者可以不需要监护下运动。图1为心衰（包括慢性心衰急性失代偿阶段）运动康复流程。